2016년 개정된 정신보건복지법의 문제점은 한두 가지가 아니다. 총체적이라고 할 수밖에 없는 부실한 법안의 문제점은 끊임없이 나타나고 있다.

첫째, 시행 1년이 훌쩍 넘었지만 2인 진단은 제대로 진행되고 있지 않다. 국공립병원의 정신과 전문의의 숫자가 수용할 수 없는 엄청난 양의 비자의입원 건수로 현재도 파행적으로 운영되지만 급격하게 늘 수 없는 것이 전문의 인적자원의 특징이므로 상당한 시간이 흘러도 정상화되기 어렵다. 년간 10만건의 비자의입원을 200여명의 국공립 정신병원 소속 의사가 심사한다는 것은 모든 인력이 전담을 해도 힘든 상황일 텐데 진료와 연구 그리고 행정업무를 모두 해야 하는 현실에 비추어 볼 때 불가능하다.

둘째, 입원적합성심사위원회(입적심)는 정신보건법 헌법불합치를 극복하기 위한 핵심적인 장치이다. 하지만 국제적인 인권기준을 만족시키지 못한다. 청문이라는 과정은 강제입원이 결정되는 현장에 환자가 출석해야 하는데 입적심 조사원의 현장조사는 청문과는 거리가 멀다.

셋째, 입적심이 치료환경을 망가트리고 있다. 2명의 전문의가 판단한 결과를 비전문가가 다수인 입적심 소위원회 회의에서 다수결로 강제퇴원을 결정한다고 한다. 효율적인 의사결정을 위해서 2명의 전문의의 입원권고서 서류를 바탕으로 심사하면서 생기는 문제이다. 결국 입적심은 인권도 신장시키지 못하고 정상적인 치료 제공을 저해한다. 그렇다면 입적심의 도입 의의는 무엇인지 매우 궁금하다.

넷째, 탈수용화를 위한 구체적인 장치를 구비하지 못하고 있다. 통계 숫자에만 집착해서 장기입원율과 비자의입원율을 낮추는데만 몰두했지 급격한 치료환경의 변화로 치료권에서 이탈하는 환자들에 대한 고려가 전혀 없다.

 

우리가 처한 현재 상황을 간단히 요약해보자. 2인 진단으로 대표되는, 순기능은 없으면서 복잡하게만 하는 입원절차로 인해 입원이 까다로워졌다.

입적심의 도입으로 실질적인 인권 수준도 높이지 못하면서 우리는 입원 결정을 내릴 때마다 모호한 판단기준으로 판단한 퇴원명령을 받을지도 모를 불안을 경험하게 된다. 퇴원명령이 떨어지면 당장 퇴원시켜야 한다.

그 길로 걸어가서 누군가에게 폭력을 행사할지도 모르지만 믿고 보낼 시설도 돌볼 사람도 없는 상태니 환자는 차가운 사회적 편견이 쏟아지는 세상에 내던져지겠고 국가기관에서 입원할 필요가 없다고 보증(?)했으니 이젠 누구도 선뜻 치료를 맡고자 하지 않을 것이다. 결국 환자가 향할 곳은 경찰서, 교도소가 될 것이다. 

아래는 1991. 11. 28. 연합뉴스 기사이다. 

 

정신질환자 범죄예방 대책일환 (서울=연합(聯合)) 

정부는 날로 심각해지고 있는 정신질환자들의 범죄행위에 적극 대처와 예방조치를 위해 <정신보건법>(가칭)의 제정을 추진할 방침이다. 김O춘 법무부장관은 28일 오전 정O식 총리 주재로 열린 국무회의에서 ‘현재 전 인구의 2%인 90만명 정도가 정신질환을 앓고 있고 이들 가운데 10만명은 지금 당장 입원이 필요하다.”면서 정신보건법을 제정해야 한다고 보고했다. 김장관은 “현재는 범죄를 저지른 사람들 가운데 정신질환들은 공주치료감호소 등에 입원시키고 있으나 범죄를 저지를 가능성이 높은 정신질환자들이 적지 않은 상태여서 이에 대한 대책이 필요하다” 면서 정신보건법안을 내년 중에 국회에 제출해야 할 것이라고 밝혔다. 이에 대해 정총리는 “범죄예방의 측면에서 적절한 지적”이라면서 정신보건법을 추진하도록 지시했다고 회의에 참석했던 정부의 고위당국자가 전했다. 

이런 그 당시의 사회적 분위기 속에서 탄생한 정신보건법의 제정은 처음부터 논란을 불러일으켰다. 치안입법처럼 격리 위주로 운영될 우려가 있다는 의견이 있었고 그간의 긴 입원기간, 높은 비자의입원율 등이 그것을 증명하는 듯하다. 사실 그게 법 때문인지는 누구도 모른다. 통계수치가 그렇게 나왔는데 그때 법이 그렇게 되어있었기 때문에 법이 문제라고 생각하는 식이다. 아니 그 당시에 고위 공무원이 그렇게 말했기 때문에 격리 위주로 만들어졌을 것이다 라고 생각하는 것이다. 그래서 그간의 해결 방식은 95년도에 제정된 법률에 쓰여있는 숫자를 키워서 입원을 어렵게 하는 일이었다. 보호자가 1명에서 2명으로 의사를 1명에서 2명으로 늘려나가는 등 근본적인 법의 구조를 바꾸기 않고 땜질식으로 처방을 해오다 보니 이젠 누더기가 되고 말았다. 사실 법을 바꿀 줄 몰라서 안 바꾼 것은 아닐 것이다. 급작스런 법의 변화가 가져올 여러 가지 문제를 우려한 탓인데 이제 인권 수준을 높이면서 탈수용화로 가야 하는 시점에선 좀 더 정교한 장치가 필요하다. 다음은 학회가 준비하고 있는 법 개정의 주요 4가지 특징이다. 

 

1. 입원적합성심사위원회와 사법입원

부적절한 입원을 걸러내고 재발을 막기 위해 독립적인 기관에서 입원을 심사하고 퇴원명령으로 행정지도를 하는 것은 좋은 취지이다.

하지만 입원적합성심사위원회(이하 입적심)은 결론부터 말하자면 인권도 탈수용화도 이뤄내지 못하고 치료환경을 와해시켜 초가삼간을 태우고 있다.

당연당 입원할 때 절차상의 문제점 즉, 입원한 환자가 의사를 만나서 충분한 입원 상황에 대한 설명을 들었는지 불법적인 호송을 당하지는 않았는지 관련 서류는 구비되어 있는지 등등을 조사하고 빠른 조치를 하는 것이 상식인데 (입원 직후가 아니면 부당한 입원은 점점 길어지고 만다.) 입원 직후가 아닌 1개월 후에 입원 시의 문제를 조사하는 시기가 문제가 된다.

이로서 입원 시와 2주째의 2명의 정신과전문의의 입원권고서를 심사하게 되는데 이게 문제의 씨앗이 된다. (이게 실수인지 고의인지 알 수 없지만 실제 대부분의 소위원회의 진행상황을 보면 비전문가의 엉뚱한 의견이 난무한다고 한다. 예를 들어 ‘입원 한 달이면 웬만한 치료는 다 끝난다. 퇴원해도 되는데 붙잡고 있는 것이다. 퇴원시켜도 아무 문제없다.’ ‘이젠 이런 환자는 지역사회로 옮겨서 혼자 살게 해줘야 할 때가 왔다’ ‘입원권고서에 자타해 위험이 언제 적 얘기인지 안 적혀있다. 현재 벌어진 일을 위주로 판단해야 한다.’ 등등 소위원회의 공식 결정 사유로는 기재되지 않지만 실제 표결을 위한 토론에서 자주 등장하는 의견이라고 한다.)

이는 명백하게 의학적 판단에 대한 심사를 한 것으로서 입적심에 부여된 권한 밖의 일을 하는 것이다. 특히, 자타해 위험에 대해서 명확한 시기를 기재해야 한다든지 구체적으로 어떤 일이 있었는지 기록하라는 것은 말도 안 되는 일이다. 자타해 위험이 현재 환자가 폭력을 행사했다는 것을 확인하는 경우에만 증명이 된다면 우리는 환자를 경찰서, 교도소에 간 후에 나 입원권고서를 쓸 수 있다. 과거 보였던 증상과 행동은 병의 재발로 재현되기 때문에 병태생리를 알고 환자의 임상상을 아는 의사가 판단하는 것이다. (이는 2018년 대한신경정신의학회 춘계학회법사위원회 심포지엄 ‘정신건강복지법상 자해와 타해 범주에 대한 판단을 어떻게 할 것인가’의 결론으로 참여한 의사, 변호사, 검사, 판사들의 일치된 의견이다.)

질병이 있기에 의학적 판단으로 자타해 위험을 미리 예견하고 판단하는 것에 문제가 있다고 생각한다면 모든 비자의 입원은 경찰서, 교정기관의 뒤에 위치해서 형이 확정된 경우에만 치료를 해줘야 한다. 결국 1,2차 진단 결과를 ‘참고’하는 심사시기가 문제다. 심사시기가 의학적 판단이 내려진 뒤에 위치하니 참고 안 할 수 없고 (안 하면 부실한 토의가 되고) 하면 입적심이 산으로 간다. 토의의 초점이 흐려져 입적심은 돈키호테가 된다.

해결방법은 명확하다. 사법기관이 입원의 적합성, 의학적 판단의 타당성을 판단하도록 하는 것이다. 사법입원제도의 도입이 답이다. 그래야 제대로 된 청문과정이 도입되고 국제적인 인권기준에도 충족된다.

법적으로 확실한 검증이 된 후 의사들이 안정적인 치료를 할 수 있도록 해달라.

팔짱을 끼고 등 뒤에서 ‘잘 하는지 보겠어’라고 압력을 행사하고 싶은가?

그러다가 서류 구비가 안되었네, 최신 개정법에 따라 법조문과 하위법령을 안 찾아보고 의료행위를 했네 하면서 또 줄줄이 엮어서 재판정으로 끌어내고 싶은가?

의사가 배운 것을 양심적으로 행하면 위법하지 않는 시스템을 만들어 내는 것이 중요하다. 

 

2. 보호의무자제도의 폐지

정신보건복지법의 변모된 과정을 보면 숫자적으로만 강화되었다고 생각된다. 보호자 1인에서 문제가 생기면 보호자 2인으로, 전문의 1인으로 부족할 것 같으니 2인으로 하는 식인데 결국 인권의 문제는 보호자, 의사로부터 모두 나온 것이라고 보는 것 같다.

어떻게 보면 질환으로 고통받는 사람은 환자 다음으로 보호자인데 모든 책임을 다 떠안고 이제는 비난까지 감수해야 한다. 이건 좀 비정하다.

굳이 일본에서 나온 제도라고 하지 않아도 환자의 치료를 가족 내에서 전적으로 해결하라고 하는 그 나라의 사회적인 환경과 우리의 경우와 같이 이웃이 함께 보듬어 가는 문화적 전통은 차이가 있다고 생각한다.

또한 근자에 치매와 같은 질환은 국가가 책임을 지고 복지의 관점에서 접근하는 것을 보면서 국가와 사회가 정신질환자의 치료에는 미흡한 것이 아닐까 하는 인상을 지울 수 없고 환자의 가족을 보호의무자가 아닌 보호자로 칭하고 입원을 결정할 때마다 가족끼리 원수가 되고 퇴원 후 깊어진 감정의 골로 지속적인 치료를 회피하게 되는 현실을 바꿔가야 한다고 생각된다.

모든 비자의입원의 70% 이상이 보호의무자에 의한 동의입원이라고 하는 것은 그만큼 우리가 가족들에게 너무 큰 짐을 지웠다는 것이고 그만큼 환자와 가족의 갈등을 조장했다고 본다.

가족들에게 기대지 말고 국가를 대표하는 적절한 공적기관에서 불편부당한 결정을 내려줘야 한다. 

 

3. 사회적 낙인과 응급입원

세계보건기구 (WHO)에 의하면 사회적 낙인 (social stigma) 은 차별당하고 제외되고 부당하게 부끄러운 것으로 개인이나 집단이 그려질 때 만들어진다고 한다.

현대에선 차별의 매개체는 대중매체이다. 방송과 신문은 새로운 정보를 전달하는 기능을 하고 있지만 순화되지 않은 정보로 많은 환자들이 낙인찍히는 경우가 있는데 소위 강남역 사건을 위시해서 최근의 사건사고는 폭력성을 선정적으로 배포하고 있어서 정신질환자=폭력적인 사람이라는 인식이 파급되었다.

잠재적인 폭력성을 가진 사람으로 정신질환자를 오해하고 차별하지 못하도록 하는 것은 다른 제도와 법률로 없애갈 수 있지만 탈수용화의 전제는 같이 살아갈 이웃의 인식을 개선하는 것이고 이는 적극적인 인식개선사업, 캠페인을 해 가는 것만으로는 부족함을 느낀다. 100번의 홍보사업이 한 번의 사건사고를 통해 무산되는 것을 경험했기 때문이다. 반드시 이런 사업에 찬물을 끼얹는 사건사고를 예방하는 것이 필요하다.

그간 환자들의 폭력성은 낮고 범죄율도 1/10밖에 안된다는 사실을 널리 알려왔지만 이것만으로 역부족임을 안다. ‘조현병포비아’까지 나오는 현실은 일반인들에게 안전한 사회라는 것을 보장하지 않으면 결국 환자를 사회에서 받아주고 격려해줄 ‘이웃들’을 우리 환자들은 영영 갖지 못한다는 것을 알아야 한다.

수많은 연구를 오랫동안 해왔고 다양한 연구결과가 알려져 있지만 치료가 지속적으로 이루어지면 폭력성이 낮아진다는 것은 뚜렷한 연구결과이다. 이는 조기발견 조기치료에도 중요하다는 것은 사족에 속하는 말일 것이다. 비자의입원에 적법절차를 도입하되 응급입원 절차는 응급성과 긴박한 상황을 고려해서 단기간 입원을 전제로 원활하게 이루어지도록 해야 한다.

응급입원은 결국 3번의 전문의의 판단을 거치는 제일 강화된 비자의입원이다. 결단코 편법으로 악용되거나 완화된 절차가 아니다. 우린 응급입원으로 위기에 처한 환자를 구조해야 한다. 즉시 치료를 제공받아야 할 뿐 아니라 사회적 낙인의 희생자가 되지 않도록 제도를 만들어야 하다. 이로서 사회적 낙인이 파급되지 않도록 하고 일반인들이 불안에 빠져 논리적이고 합리적인 판단을 외면하지 않도록 해야 우리 사회에서 진정한 탈원화가 이루어질 수 있다.

탈원화를 이루기 위해 많은 시설 투자 인력 투여가 필요하다고 한다. 그런 물적 기반도 사회적 인식 개선이라는 심리적 자원이 기반이 되어야 한다고 본다. 사실 우리에겐 강한 공동체 의식으로 환자를 사회에서 수용하고 같이 살아갈 수 있는 DNA가 있다고 생각한다. 

 

4. 비공식입원의 도입

정신보건복지법은 모든 정신질환의 치료를 통제하려는 것 같이 되어가고 있다. 몇몇 예외적인 상황이 허용되면 그곳에서 반드시 인권이 유린된다는 편집적인 성향의 법이다.

개정법은 대상이 되는 정신질환의 정의를 좁혔다고 하지만 정신건강의학과에서 이루어지는 모든 입원의 형태를 구분하고 서류를 구비하도록 하고 있다. 예외를 허용하지 않으려 하기 때문에 우울증, 불안증, 식이장애, 인지기능장애, 자폐증 등뿐만 아니라 불면증, 강박증, 공포증 등 특정 증상이 주로 되는 경한 정신질환의 환자들에게 조차 아이러니하게도 법에 의해 의료기관의 문턱이 높아지고 있다.

비공식입원(informal admission)은 철저한 본인의 의사에 따라 입원을 하기에 서류 절차는 따르지 않는 전통적인 의학적인 판단에 따라 이루어지는 입원이다. 정신과를 뺀 나머지 진료과에서 이루어지는 입원이다. 그러므로 타과의 입원 결정과 동일하게 입원의 결정은 전문의가 아닌 의사면허증 소지자에 의해 결정될 수 있다.

단, 공식입원 (formal admission)이 아니므로 비자의입원으로 전환은 허용되지 않는다. 이로서 폭넓은 진료가 가능해지고 현재 산적한 사회현안 중 자살의 문제, 직장 내 스트레스를 해결하는데 긍정적인 효과가 있을 것으로 기대된다.

법의 등장은 병원의 문턱이 더 높아진 면이 있다. 인권과 탈수용화를 이뤄내기 위한 법 개정의 방향은 옳다. 옳은 일이라고 해서 변화에 따른 부작용을 생각하지 않아도 되는 것은 아니다. 하늘이 돕지 않는다. 사람들이 부작용을 겪어도 입을 닫고 참는 것이지 그렇다고 단순하게 없다고 치부하면 안 된다.

정교한 법의 규제가 정상적인 진료활동을 위축하지 않도록 부작용을 해소하여 현재 사회가 요구하는 정신건강의학과 의사가 정서적 심리적 도움을 제공하는 의료적 접근이 손상되지 않고 점점 더 활발해지도록 해야 할 필요가 있다. 

 

우리 환자들은 20여년 전에는 대부분 교도소에서 범죄자 취급을 당하다가 제대로 치료를 받지 못하고 만성화되어 정신병원으로 거처를 옮겼다가 이제는 인생의 후반기를 다시 교정기관에서 보내지도 모른다.

나쁜 선례는 반복되지 말아야 할 것이다. 사회발전의 흐름을 타고 교도소에서 병원으로 다시 지역사회로 돌아가도록 하는 기반 동력은 적절한 치료이다.

과거 교도소에 있었던 것은 다시는 있지 말아야 할 불행한 일이다. 환자는 병원과 지역사회에 있어야 한다. 환자의 적절한 치료원칙에 따라 병원과 외래와 낮병원과 사회복귀시설, 정신보건센터를 자유롭게 오갈 수가 있어야 한다. 환자가 불의의 사고로 인해 교정기관에 있어도 치료가 제공되어야 하고 지역사회로 돌아가도 병원과 연계되어야 한다.