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중증정신질환 정책 백서
중증정신질환 정책 백서
  • 대한신경정신의학회보
  • 승인 2019.05.22 15:08
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중증정신질환 정책 백서

 

I. 중증정신질환 치료재활서비스 체계의 문제점과 개선방향

 

1. 중증정신질환이란 무엇인가?

 

중증정신질환이란 대개 조현병과 정신증, 조울병을 말하며 뇌 도파민 회로 등의 퇴행성 변화로 인해, 사고, 감각, 정서와 행동조절 기능의 이상이 동반되며, 일시적으로 증상으로서 자타해 위험이 증가할 수 있습니다.

중증정신질환은 그 개인적, 사회적 폐해가 큰 공중보건학적 건강문제이나, 아직까지 그 정확한 기전과 치료법에 대한 연구가 취약한 바 치료율 향상을 위해 생물정신사회적 기전에 대한 대대적 연구투자가 필요합니다.

초발 또는 급성 재발기의 증상으로 자타해 행동이 나타날 수 있으나, 이는 병의 치료경과 중 일부에서 일시적으로 나타날 수 있는 문제입니다.

초기에 적절하고 충분한 치료, 약물치료순응도, 치료 순응도가 높은 경우, 병전의 양호한 사회적 기능을 보였던 경우, 사회적 지지망이 견고한 경우 등에 정상적 기능 수준과 일상생활을 지속할 수 있습니다.

 

2. 중증정신질환에 대한 바람직한 치료재활서비스 구축의 원칙

 

급성 초재발기 시급하고 충분한 평가와 치료가 이루어져야 합니다. 이를 위해 초재발 자타해 위험에 대한 위기개입 시 경찰 등 공공안전행정체계의 민감한 대응과 지원 및 집중치료가 가능한 시설과 인력의 정신응급의료기관이 설치되야 합니다.

급성기 증상 해소 이후 스트레스대처, 사회기술, 사회인지 기능 등의 취약성이 나타나는 바 약물치료와 함께 정신치료, 정신사회재활프로그램이 촘촘하게 제공되어야 하고, 이에 대한 적절한 건강보험지원이 필요합니다.

급성기 이후 유지치료는 가능한 지역사회 기반의 외래치료 및 지역사회 관리가 기본적 원칙이 되어야 하며, 입원치료, 특히 강제입원치료는 엄정한 기준에 의하여 공공성을 바탕으로 남용되지 않도록 해야 하고, 입원치료 프로그램은 질병경과에 따라 차등수가제도 등을 통해 그 기능이 회복을 목표로 분화되어야 합니다.

질병 특성 상 치료중단, 스트레스노출로 인한 재발이 흔한 바, 의료기관 및 지역센터 기반 사례관리서비스가 촘촘히 제공되어야 하고, 기능감퇴, 사회경제적위축이 흔히 발생하는 바, 가족, 환자에 대한 사회복지서비스의 제공이 따라야 합니다.

중증정신질환 환자의 인권보장, 자기결정권보장 등이 특히 비자의 치료결정과정에서 반영되어야 하며, 당사자 및 가족활동에 대한 지원이 이루어져야 합니다.

중증정신질환 관리의 목표를 탈원화이며, 이를 위한 계속입원감시체계와 지역사회주거복지 인프라 등이 촘촘히 제공되어야 합니다.

3. 대한민국의 중증정신질환 치료재활서비스 현황의 개괄

 

 

 

 

정신질환에 대한 부정적 인식, 치료의 지연과 증상악화, 사고발생과 부정적 보도, 부정적 인식과 편견의 확대 악순환이 이어짐

전방위적 인식개선캠페인, 차별 해소 및 정신건강증진에 대한 충분한 재원 투자

 

정신질환의 초발 및 재발로 인한 급성기 위기에 대한 응급후송, 응급정신의료체계, 주류치료체계에 의한 급성기 치료의 취약

정신응급상황에 대한 국가책임 강화 및 응급정신의료체계 마련으로 신체질환과 동등한 수준의 급성기 정신의료체계강화

 

급성기 치료로부터 지역사회기반의 회복과 복귀로까지 충분히 이루어지지 못하는 치료 및 회복지원 시스템

입원, 외래 및 지역사회기반 정신보건서비스의 지속성, 통합성 강화 및 당사자와 가족의 회복지원 서비스 참여 확대

 

장기입원 및 비치료적 사회적입원 감소와 복지지원 확대

정신건강에 예산확대로 입원치료 적정화와 장기수용화 감소 및 중증정신질환이 있어도 지역사회에서 회복하고 복지지원을 받는 체계 구축

보건예산에서 1.5%에 불과한 정신보건예산을 5% 수준으로 확대

4. 문제점과 개선방향 개괄

 

문제점

해결 방향

  • 안전 대책 미비

 

 

  • 안전대책 지원

폭력 처벌강화, 안전요인/안전시설 국가지원, 경찰순찰/핫라인유지 등

  • 치료 지연과 부족
  • 보건예산의 5% 수준 확대를 통한 조기집중치료 주류화 전략

편견, 인식 부족

인식 개선 - 연중 정신건강 캠페인 실시

차별

제도적 차별(보험 가입 등)차별 철폐

급성기 병상 붕괴

급성기정신의료 기반 확충

응급정신의료체계 부재

안전하고 신속한 초재발위기개입체계 구축

응급후송 및 응급정신의료체계 구축

보호의무자 책임 과중

보호자동의입원 폐지 - 사법 등 공공체계에 의한 비자의 입원 결정

  • 중단 및 재발
  • 지속성, 통합성 강화

외래치료지원대책 미비

외래 치료 명령제/치료비 지원

퇴원 후 지속 케어 대책 미비

병원기반사례관리/기능별 입원치료 적정화

치료유지와 회복지원를 위한 지원사회체계 취약

지역사회 인프라 (정신보건센터 등) 확충/당사자활동가/가족활동지원

  • 치료 장기입원 존재
  • 탈원화 정책

만성기저강도 치료

만성기 집중정신재활치료/기능별 수가 차등화

장기수용화된 입원 감시억제장치 취약

입원심사체계강화

절차보조인제도 등 운영

사회적 입원 지속

주거직업 등 복지지원 취약

탈원화세부대책수립

지역사회 주거복지 인프라 확대

차별없는 복지지원 대책 수립(장애인복지법 15조 철폐 등)

II. 치료재활서비스 시스템 개선을 위한 세부 전략

 

1. 초발 및 급성 재발기

 

현황과 문제점

 

정신질환에 대한 편견

- 국민 106(59.9%)은 지난 1년간 정신건강문제를 경험하고, 이 중 30%는 일상생활 또는 사회활동에 제약 받은 적도 있는 것으로 나타났음. 그럼에도 불구하고 39.5%는 어느 누구에게도 도움을 요청한 적이 없는 것으로 나타났음.(중복응답: 정신건강전문가 11%정도 수준임).

- 국민 10명 중 8(82.3%)은 누구나 정신질환에 걸릴 수 있다고 생각하지만, 치료가 가능하다고 생각하는 비율은 68.1%, 정신질환이 있는 사람도 정상적인 삶을 살 수 있다고 생각하는 비율은 63.6% 수준임. 특히 국민의 10명 중 6(60.0%)정신질환이 있는 사람은 일반인에 비해 위험하다란 인식을 가지고 있었음, 반면, 독일의 경우 정신질환자들이 예측 불가능하다고 응답한 비율은 49.6% 였으며, 공격적이고 난폭한 행동을 한다고 응답한 비율은 약 25%로 조사되었음.

- 또한 Kim 등이 19983월부터 20002월까지 2년 동안 동아일보와 조선일보에서 정신질환에 대해 설명한 기사를 분석한 결과, 부정적인 기사가 69.9%로 긍정적인 기사에 비해 5배 이상 많은 것으로 나타났으며 부정적인 기사들이 주로 다룬 내용은 정신장애인은 위험하거나 난폭하며 범죄를 잘 저지른다”, “정신장애인은 엉뚱하고 특이하며 사회적 기능을 잘 수행하지 못한다는 등의 내용이었음.

 

정신질환자 민간보험 지불, 가입 제한 등 제도적 차별

- 민영보험 가입차별에 대한 문제는 지속적으로 제기되고 있고 약 10년 동안 개선의 노력을 하고 있지만 여전히 미흡한 실정임. 정액형 의료보험에서는 정신질환은 보험금을 지급하지 않는 예외질병으로 여전히 규정하고 있고, 보험사 내부의 정신질환에 대한 통계미비로 정신질환병력이 있는 경우 중증 뿐 아니라 경증 정신질환도 대부분 거절되고 있는 상황임.

- 20107월 보험업법 제97조 개정으로 장애인에게 보험가입을 거부하는 행위를 금지하였으나 장애인의 범주에 정신질환자가 배제되어 2014년 국가인권위원회는 실손의료보험에서 정신과진료가 보상에서 제한되고 있는 규정을 개선하라고 권고하였음. 201512월 표준약관을 변경하여 실손의료보험의 정신질환에 대한 보장범위를 확대하였으나 일부 정신질환의 급여부분 법정본인부담금만을 보장할 뿐, 다른 신체질환과는 달리 비급여에 대한 보장은 이루어지지 않았음.

 

편견과 차별은 결국 적절한 정신과 치료의 지연요인으로 작용

- 세계보건기구 (World Health Organization, 이하 WHO)에 의하면 한 해에 85%의 중증정신질환자들이 치료를 받지 않는 것으로 조사되었음.

- 정신건강 문제 발생 시 약 22.2%만이 정신보건서비스를 이용하고, 정신병 증상이 발현한 후부터 첫 치료를 받기 전까지의 기간(Duration of Untreated Psychosis, 이하 DUP)을 보면 우리나라는 약 84주로 영국의 30, 호주의 74주보다 상대적으로 치료를 시작하는 시기가 늦음.

- 정신질환에 대한 차별과 편견 등 사회구조적원인과 정신질환의 개념, 치료의 필요성과 효과성에 대한 인식이 낮은 점, 신체질환과의 차별적 의료보험제도 적용 등 사회구조적, 제도적 원인으로 인하여 정신질환 증상 발현 후 실제 치료까지 지연이 크고, 이로 인하여 초기 치료의 어려움과 부정적 예후 등 악순환의 고리가 시작되고 있는 것임.

 

급성기 집중치료가 가능한 주류 종합병원급의 정신과 진료 기능 위축

- 중증정신질환의 발병초기, 또는 급성재발기는 신체질환의 동반, 감별진단을 위한 검사, 집중적 치료를 위한 인력과 시설이 필요한 바 해외의 경우도 주로 종합병원급에서 이를 담당하고 있음.

- 우리나라의 경우, 상급종합병원의 정신과 보호병동은 20111,021병상에서 2018년 말 기준 857병상으로 약 200여개 가까이 감소하였고, 종합병원의 경우는 20144,000 여 병상에서 3,600 여 병상으로 10% 감소함.

- 상급종합병원 정신질환 입원 시 신체질환 입원 치료비의 평균 33%(종합병원 49%)정도의 진료비가 지불되는 상대적 저수가 구조로 인하여 상급종합병원과 종합병원 급의 정신과 입원치료 병상은 감소할 수 밖에 없는 구조임.

- 상대적으로 인력과 시설면에서 급성기 진료에 잇점을 가지는 종합병원급의 정신질환 진료 위축은 초발, 급성기 응급진료와 전반적인 정신의료서비스의 질적 하락을 불러옴.

 

응급정신의료 체계 취약

- 2017년 전국 응급실 이용자는 10,445,829명이었으며, 이 중 정신건강의학과 관련 대상자는 24,553(0.2%)정도로 매우 적은 수치임. 이는 정신질환자의 위기개입이 종합병원 급의 시설과 인력을 갖춘 응급실의 진료를 통해 제대로 이루어지지 않고 있음을 시사함.

- 권역응급의료센터, 외상센터 등 신체질환에 대한 공공응급의료대응체계는 구축이 되어 있으나, 정신과적 응급상황에 대한 체계적 대응을 담당할 응급의료체계는 구축되어 있지 못함.

 

위기상황에 대한 응급후송 체계 취약

- 정신질환의 재발 등으로 인한 위기 시 경찰 등의 역할이 응급입원으로만 한정되어 있어 다양한 위기상황에서 제대로 된 안전조치가 이루어지기 힘든 경우가 빈번하고 이를 가족이 감당하는 경우가 흔함.

- 정신질환자의 이상 행동이나 범죄를 우려하는 112신고가 한 달에 10-20건씩 접수되는 것으로 보고되고 있음.

- 소방청 통계에 의하면, 2017655,485건의 구조건수 중 자살추정으로 출동한 구조건수는 11,954건으로 1.8%정도 수준임.

- 또한 응급후송이 요청될 경우, 경찰과 119소방 등 공공 안전행정체계의 모호한 대응책임규정 등으로 다양한 위험이 가족에 부담지워지거나 사설응급구조단의 이용하게 됨으로 가족, 환자의 안전과 인권이 위협되는 상황이 발생함.

 

치료개시에 대한 과중한 보호자의 책임

- 정신건강복지법 상 정신과적 응급위기 발생 시 입원치료를 신청할 수 있는 절차는 실질적으로 보호자에 의해서만 가능함.(행정입원은 전체 입원 중 3.8% 로 주로 보호자가 없는 경우에 적용됨.)

- 이로 인하여 치료가 필요함에도 불구하고, 치료 없이 방치되거나, 입원을 둘러싼 의견 충돌 등 다양한 2차적 위험이 발생하는 경우가 흔함.

 

해결 전략

 

편견해소 인식개선을 위한 전방위적 홍보사업(치료방해 요인 제거)

  • 인식개선을 위한 종합대책 및 로드맵 개발하여 시행

- 정신건강에 대한 인식개선을 위한 연중 정신건강캠페인 실시

- 주요 삶터 및 생애주기별 정신질환 편견해소 교육 의무화

- 정신건강에 대한 편견해소를 위한 언론보도 준칙 마련

 

차별적 제도 개선을 위한 실행조치(치료 방해 요인 제거)

- 암관리법에 준하는 조기검진, 치료지원, 연구개발, 의사결정 거버넌스 등이 구현되도록 함.

- 정신질환에 대한 법적, 제도적 차별에 대한 백서 발간

- 차별해소를 위한 TF 설치와 차별해소 로드맵 개발

  • 정신장애인 복지지원 배제 조항 철폐하고 신체장애에 준하는 복지서비스가 제공될 수 있도록 함

 

정신응급과 위기에 민감하게 대응하는 공공안전행체계의 후송 및 응급개입 조치

- 자타해 상황에 대한 경찰과 119구급대의 호송책임 의무화(경찰직무집행법 개정 등)

- 응급정신의료기관과 경찰, 119구급대 및 지역사회정신보건기관의 위기개입/집중사례관리팀으로 이루어진 응급정신대응체계 구축

 

응급정신상황 등 비자의 입원치료 결정에 대한 공공체계 도입

  • 및 이후 급성기 입원으로 이어지는 의사결정구조에 사법에 준하는 공공의사결정체계도입
  1. 일간 응급입원 후 급성기 입원 14, 이후 한달까지 연장하는 응급 및 급성기 입원이 신속하게 결정되도록 하는 제도 개선

 

응급정신의료서비스에 대한 응급치료비지원

  • 위한 응급정신의료서비스에 대한 치료비지원

# 해외사례

잉글랜드:지역사회와 정신보건의료기관에서 원내 의료진만으로 해결하기 어려운 폭력상황이 벌어졌을 때 999를 눌러 경찰에 신고하면 입원병동이 있는 의료진과 경찰이 함께 출동하여 안전하게 개입. 개입하는 대응 프로토콜이 잘 확립되어 있음. 또한 응급정신의료기관은 정신과 중환자실 개념으로 집중적인 인력과 시설이 투입되어 운영되고 있음.

미국 샌디에고의 PERT (Psychiatric Emergency Response Team):임상의사와 경찰로 구성되어 지역사회에서 정신질환자의 폭력 혹은 폭력 위험 발생시 911누르고 PERT team호출하면 즉각 출동. (사례: 한 남성 조현병 환자가 약물치료를 중단하고 상태가 악화되어 심한 편집 망상에 시달리며 가족을 죽인다고 위협하자, 환자의 가족이 PERT 출동을 요청하였음. 5명의 경찰을 포함한 PERT team5분 만에 집에 도착하여, 환자와 면담 후 환자를 입원조치함. 환자는 급성정신병동에서 2주간 입원 치료후 안정을 되찾음. 퇴원 2달이 경과한 후에도 집에서 매달 장기지속형 주사 제제를 투약하면서 환자는 안정적으로 지냄.)

 

 

 

응급정신의료체계, 초발 조기개입 체계 등 급성기 집중치료 시스템 구축

- 권역응급의료센터 등에 응급정신의료기관 지정운영하고 해당 의료기관에 급성재발기 집중치료가 가능한 보호병상을 운영하도록 하고 필요한 인력과 시설을 지원

  • 이후 1개월에서 3개월 정도의 급성집중치료시기를 지정하고 해당기간 동안의 치료행위, 인력 등을 정하여 집중적 치료가 이루어질 수 있도록 지원합니다.

- , 급성 재발기 집중적 치료가 가능하도록 시설, 인력, 프로그램 기준 및 해당되는 가중수가체계를 적용하도록 합니다.

 

초발 및 조기정신증 치료 지원 체계

  • 대한 치료기관 지정운영하고 우선적으로 건강보험수가체계 개선과 의료급여 차별철폐

- 충분한 인력과 기술을 갖춘 의료기관을 초발 및 조기정신증 집중치료센터로 지정하여 해당환자들을 대상으로 특화된 치료서비스를 제공하도록 함.

- 다학제치료팀을 운영할 수 있는 충분한 지원을 통해 초기 급성기 입원치료 뿐만 아니라 지역사회정착을 돕기 위한 퇴원 후 일정 기간 병원기반 사례관리 등의 서비스로 연계될 수 있도록 함.

- 적정인력기준 및 수가체계 개발을 통해 권역별, 지역별 센터 개념으로 확대

 

초발 및 재발급성기 치료 병상설치 의무화

- 상급종합병원, 국공립병원, 수련병원 등을 초발, 급성재발기 병상운영기관으로 지정하여 운영하도록 함.

 

2. 치료유지기

 

현황과 문제점

 

외래 치료유지율이 낮고 지속성을 높일 제도적 장치가 취약

- 약물 중단 후 평균 재발기간이 8개월 정도라고 알려져 있으며, 약물을 복용하지 않는 경우 약 70%의 환자가 1년 내에 재발하며, 2년 내에는 거의 90%가 재발됨. 재입원의 2/3는 약물치료 불순응에 기인하며, 첫 입원 후 1년간의 경과를 관찰해 보았을 때 재발의 약 40%가 약물치료 불순응에 기인한다고 보고됨.

- 실제 2016년 퇴원한 중증정신질환자 54,152명 중 1개월 이내 정신과 외래진료를 방문한 환자 수는 34,304명으로, 퇴원한 중증정신질환자의 63.3%에 불과함. 중증정신질환자의 40%(2만 명) 정도는 퇴원 후 외래중단의 가능성이 높다고 추정해볼 수 있음.

- 의료기관 종별에 따라 살펴보면 종합병원 정신과에서 퇴원한 중증정신질환자의 1개월 이내 외래방문율은 74.3%로 높게 나타난 반면, 일반병원 정신과의 경우 49.9%로 가장 낮게 나타나, 종합병원 급의 정신과 외래치료 접근성이 높은 것으로 나타남.

- 정신의료기관의 장은 정신병적 증상으로 인하여 입원을 하기 전 자신 또는 다른 사람에게 해를 끼치는 행동을 한 사람의 경우, 보호의무자 동의를 받아 1년의 범위에서 시군구청장에게 외래치료명령을 청구할 수 있으나, 실제 외래치료명령제 시행 건수 14건 수준으로 시행되고 있지 못함.

- 실제 현장에서는 보호자의 거부, 외래치료명령 대상자에 대한 관리 인력 부족 문제 등으로 활용되지 못하고 있으며, 또한 퇴원환자 외, 지역사회에서 치료가 필요한 정신질환자에 대해서는 외래치료명령을 할 수 있는 법적 근거가 없는 상황임

- 외래치료명령 시 치료비 지원이 함께 병행되지 않고, 이를 행정적으로 지원할 수 있는 사법안전행정지원체계가 없는 것 등 다양한 제한점이 있음.

 

퇴원 후 외래 및 지역사회로의 지속적 케어를 위한 체계가 취약

- 20161월부터 12월까지 정신의료기관에서 퇴원한 중증정신질환자 54,152명이고, 퇴원 후 1개월 이내 동일 병원에 재입원한 수는 11,705명으로 약 21.6%가 재입원하였고, 7일 이내 동일병원에 재입원하는 경우도 12.1%로 나타났음.

- 이는 퇴원 후 증상조절이 불안정할 시기 집중적인 사례관리와 중증정신질환 환자들이 지역사회 내에 적응을 도울 수 있는 전환시설 등 인프라가 취약함을 시사함.

- 연간 중증정신질환으로 퇴원한 환자가 평균적으로 약 5만 명이라고 할 때, 지역사회 퇴원통지는 약 1만 명(10,577)으로 전체 퇴원환자 수의 약 1/5 수준임. 대다수의 환자가 자신의 병력 정보가 관할 정신건강복지센터 등에 통보되는 것에 동의하지 않는다고 추정해볼 수 있음

- 예로, 서울시의 정신의료기관 입원을 25,565*으로 추정할 경우, 4.3%가 퇴원통지를 통해 의뢰되고 있는 것으로 볼 수 있음.

- 결국, 지속적 치료 관리를 위한 지역사회 치료 및 적응지원서비스로의 연계가 준비되지 않은 상태에서의 퇴원과 이후 재입원이 반복되고 있는 문제점이 해결되고 있지 않는 상황임.

 

지속적, 포괄적 케어를 위한 지역사회 기반의 정신보건서비스가 취약함.

- 2016년 기준 보건당국이 추정한 지역사회 중증정신질환자 434015명 가운데 정신건강복지센터를 비롯한 지역 정신보건기관에 등록된 중증정신질환자는 82776명으로 등록관리율은 19%에 불과함.

- 또한 5년 이내 등록자는 약 8% 수준으로 초발정신질환 서비스는 거의 활성화되어 있지 않음.

- 기초정신건강복지센터의 중증정신질환자 사례관리 인력은 4내외이며, 1인당 70 ~ 100명 정도의 중증 정신질환자를 담당하고 있어, 적절한 지원과 관리에 한계가 명확함. ) 경기도의 경우 1인당 사례관리 부담은 평균 76(최소 34, 최대 152)

- 정신건강복지센터 등록자 중 재입원 비율은 전체 퇴원환자의 평균 재입원 비율의 1/4 수준으로 낮음. 이는 센터등록관리가 그만큼 재입원 예방과 있다는 것을 의미하는 것으로 판단됨. 한편으론, 재입원을 하게 되는 증상이 잘 조절이 되지 않는 중증환자들의 경우 상대적으로 센터 등록이 되지 않음으로 해석될 수도 있음.

- 서울시의 경우 지역정신건강복지센터 지역사회 등록자 중 중증정신질환 등록자 가운데 78.9%(935)는 개별서비스계획을 수립하였으나, 이후 초기상담까지는 35.9일이 소요됨. 그만큼 등록초기 취약한 시기, 집중적인 지역사회서비스에 한계가 있음이 시사됨.

- 개별서비스계획 수립에 따른 사례관리 구분은 집중관리 44.4%, 유지관리 44.4%, 일시관리 11.2% 이며, 집중관리 군이 월평균 3회 정도는 서비스를 제공하고 있어, 실질적인 집중서비스 제공이라고 보기에 어려움.

- 유지관리, 일시관리 군의 경우 평균 월1회 정도 대면서비스 제공이 되고 있어 실제 센터 등록자 중 과반수 이상이 월1회 정도의 대면서비스 밖에 받고 있지 못함.

- 결국, 지역사회 기반 정신건강복지센터의 서비스의 절대량이 부족하고, 이러한 양의 부족은 전반적 질적수준의 저하로, 중증정신질환자 들이 재발하지 않고 지역사회 차원에서 회복상태로 나아가도록 하는데 역부족임.

 

해결 전략

 

외래 치료 활성화 대책의 시행

- 재발위험과 재발 시 자타해경력이 있는 고위험군 대상자에 대한 의무적인 외래치료 및 지역사회 정신보건 관리 서비스 권고 제도 시행

- 외래치료지원(준사법적 권고)제의 신청은 강제입원 감소를 목적으로 하는 만큼, 대상자의 기준을 엄격히 마련하여 보호의무자의 동의 없이 이루어지도록 해야 하며 해당 의료기관이 준사법기관에 신청하여 국가와 지자체가 책임성을 가지고 다양한 서비스를 제공하면서 집행하도록 함.

- 외래치료비 전액 지원 및 포괄적 복지지원같은 과감한 인센티브를 치료권고제도와 함께 시행하여 제도에의 자발적 참여를 높임

 

병원기반 지역통합 다학제 사례관리 지원

  • 입원을 통한 집중관리치료서비스 이후 증상완화되어 퇴원을 앞둔 환자에 대하여 표준화된 퇴원준비프로그램과 퇴원 후 병원기반의 지역통합 다학제 사례관리서비스를 받도록 하는 제도 시행
  • 지역통합 다학제 사례관리는 중증정신질환자가 퇴원 후 지역사회정신보건기관으로 온전한 연계와 지역사회로의 복귀가 이루어질 때까지 일정기간동안 외래치료와 지역사회서비스가 지속되도록 지원하고, 약물관리, 증상관리, 가족지원 등의 지역사회 진입 초기서비스지원을 통해 지역사회로의 복귀를 돕는 프로그램

- 병원기반 지역통합 다학제 사례관리는 정신건강복지센터와의 연계를 통해 지속적으로 관리해서 탈락되는 환자들의 문제점을 파악해서 행정입원 등의 후속 보완조치가 이루어 질 수 있도록 함.

 

지역사회 기반 정신보건복지 사례관리서비스 인프라 확대 및 제공체계 안정화

  • 재발위험성이 높은 환자들에 대하여 관리자 대비 대상자 110 정도 비율의 강도 높은 서비스를 제공하는 집중사례관리서비스 체계 구축
  • 집중사례관리는 최소 주2회 정도의 집중적 대면서비스를 통해 다양한 보건복지 수요를 파악연계하고 의료기간 집중외래치료프로그램과 병행함으로서 중증정신질환 대상자가 입원하지 않고 지역사회 기반으로 급성기 증상을 조절할 수 있도록 돕는 서비스 임.
  • 위해 지역정신건강복지센터에 중증정신질환관리팀을 별도로 중증정신질환자 사례관리센터 개념으로 확대하고 충분한 전문인력을 확보하고, 집중적으로 중증정신질환자 지원 및 관리업무에 종사할 수 있는 체계를 마련
  • 집중사례관리와 저강도 유지사례관리 등을 모듈화하고 이를 차등적 수가화하여 지역사회 기반 사례관리서비스에 양적, 질적 수준을 획기적으로 개선할 수 있는 기전을 마련
  • 하여금, 중증정신질환자를 대상으로 제공되는 지역사회기반의 보건복지서비스(사례관리, 직업재활, 주거복지, 당사자 및 가족 참여 활동 등) 컨트롤타워로서 기능을 수행하도록 하여 서비스 전달의 효율성의 기할 수 있도록 함.
  • 서비스 인력의 고용과 직업안정성 향상을 위하여 전문성이 보장되는 지역체계 또는 사회서비스 진흥원, 또는 정신보건서비스 공익재단 설치를 통한 운영 등 적절한 운영체계를 개발하여 구축

 

권역별 전환시설 설치 확대

  • 등 이후 지역사회로 복귀하는 환자 중 주거복지 및 가족지지 등의 회복환경이 취약한 대상자에 대하여 일정기간 머물며 사회복귀를 위한 정신자회재활서비스를 받을 수 있는 체계를 구축
  • 광역(추후 권역별로 확대)정신건강 복지센터 등이 콘트롤타워가 되어 단준한 주거복지지원이 아니라, 지역 내 입원치료기관 및 지역정신보건기관과의 긴밀한 연계를 통해 지역사회 통합치료재활모델로서 기능하도록 함.

 

당사자와 가족이 참여하는 다양한 회복지원 서비스 체계 구축

  • 치료관리와 회복지원에 있어 가족의 역할과 기능을 체계적으로 발전시키기 위한 가족역량강화 지원 조직으로 가족강사제 설치운영
  • 등 관련 단체들의 네트워크 형태로 자발적으로 운영될 수 있도록 하여, 치료회복지원체계의 한축으로, 더불어 정신건강 옹호단체로 활성화될 수 있도록 함.
  • 회복유지중인 당사자가 다양한 정신보건 및 복지서비스 기관에서 치료지원자로 활동하는 동료회복지원가(가칭)”제 설치 운영

- 정신의료기관, 지역정신보건기관, 전환시설 등 각종 정신보건기관에서 중증정신질환자들의 치료와 회복을 도울 수 있는 인력으로 의무적으로 동료지원(가칭)를 고용하도록 하고, 전문가와 당사자가 함께 참여하는 동료지원가 양성 및 훈련체계 마련

  • 가족들이 보다 자유롭게 이용할 수 있는 클럽하우스 등 형태의 쉼터와 자조모임공간 및 자발적 활동지원센터 등을 설치운영

 

 

3. 지역사회 기반 회복지원

 

현황과 문제점

 

만성기 저강도 치료로 인한 만성화

- 정신의료기관의 경우 설치 인력기준이 의사 1인당 60, 간호사 1인당 13(OECD 5, 일본 4)환자로 일률적으로 정해져 있어, 충분한 인력투자 자체가 제도적으로 어려운 상황임.

- 정신의료기관 인력에 따라 차등수가제를 적용하고 있으나, 최고 등급 기준인원 자체(의사 1인당 20, 간호사 1인당 6)가 충분한 의료인력의 확보를 보장하지 못하고, 등급 간 비용차이가 크지 않아, 치료인력의 충분한 확보를 통한 치료 질 개선 유인효과가 크지 않음.

- 의료급여 정신과 수가는 의료인력(정신과 전문의, 간호사 등) 확보수준에 관계없이 동일한 정액수가(입원 1일당 30,800)를 적용함에 따라 의료인력 확보를 통한 의료서비스 개선을 유인할 수 없으며, 낮은 정액수가에 맞춘 서비스 제공으로 건강보험 환자에 비해 상대적으로 의료서비스 질이 낮을 수 밖에 없는 구조

- 건강보험 수가가 매년 인상되어온 반면 의료급여 정신과 수가는 ‘04년 이후 동결되어 수가격차가 점차 커지게 되었고(신체질환 경우 의료급여 수가는 건강보험의 90% 수준인데 반해, 정신질환은 의료급여 수가가 건강보험수가의 60% 수준)

- 입원일수 당 수가차등지급 기준이 크지 않고, 기본적 구간 구분이 입원 90, 180일 장기간으로 나뉘어 있어 단기 집중적치료서비스 제공을 통한 입원 기간 단축유인효과가 크지 않음.

- 결국, 낙후된 시설과 다인실 구조의 병실, 세분화되지 않은 치료 환경으로 인하여 낙인효과, 자기 효능감 저하, 만족도 저하와 더불어 정신과 치료에 대한 거부감으로 이어지게 됨.

 

장기수용화 입원을 막기 위한 기전 취약

- 정신의료기관 및 정신요양시설 입원/입소자 79,401명 중 3개월 이상 입원/입소자는 58,280명이며 재원기간의 중간값은 303일로(정신의료기관 226, 정신요양시설 3,931) 여전히 장기수용화 입원이 해결되고 못하고 있음.

- 비자의 입원 요건을 강화한 정신건강복지법 시행 후 ‘18.4.23일 기준 비자의입원 유형(보호·행정입원) 비율은 37.1% 으로, ‘16.12.31일 기준 61.6%와 비교하여, 24.5%p 대폭 하락한 것으로 나타났으나(외국의 비자의입원율 이탈리아 12%, 영국 13.5%, 독일 17% 수준) 법 시행 이후 자의입원을 포함한 전체 입원 환자 수는 ’16년 말 대비 현재 3.8%(2,639) 만 감소하였음(정신의료기관 입원 환자 수, ’16.12.31. 69,162’18.4.23. 66,523). 열악한 치료환경 및 장기입원자체로 인한 수용화의 문제를 감안한다면, 실제 정신건강복지법이 실질적인 탈원화에 전혀 기여하고 있지 못함을 시사함.

- 2016년 말 기초정신건강심판위원회 계속입원심사 요청건수 74,507(24조 및 29) 중 계속입원 승인은 71,871건으로 96.5% 수준임. 이는 정신건강심판위원회 등 입원심사체도 체계가 장기입원 및 비치료적 입원을 줄일 수 있는 장치로 작용하고 있지 못함을 시사함.

 

 

심사건수

계속입원 승인 건수

퇴원율

소계

24

29

소계

24

29

74,507

72,517

1,990

71,781

70,202

1,749

3.4%

 

 

사회적입원 환자들의 탈원화를 위한 지역사회 기반 회복 및 복지지원 전략 부재

- 장기입원 및 치료가 필요한 증상의 심각도 차제보다는 주거, 돌봄 등 지역사회자원의 취약성으로 입원이 유지되는 사회적 입원은 그 자체로 인권침해의 소지가 큼

- 선행연구에 따르면, 이호영 외(1994)는 정신질환자 재분류 및 정신보건의료시설 기준 개발 연구에서 46.1%-54.5%, 서동우 외(1999)는 전국 정신보건시설의 정신건강 프로그램 및 재원환자의 정신건강 실태조사에서 13.3%~51.5%, 국가인권위원회(2008)는 장기입원의 구조적 원인과 지속요인에서 17.4%-43.1%, 중앙정신건강복지사업지원단(2017)에서는 입원해있는 중증정신질환자 중 25.9%가 비의료적(사회적)입원환자였음.

- 2016년 말 기준 정신재활시설 중 입소시설 정원 2,573, 이용시설 정원 4,471명 등 정신재활시설의 총 정원은 7,041*으로 파악되었으며, 이는 현재의 사회적입원대상자들을 지역사회로 탈원화시키기엔 턱없이 모자라는 규모임.

- 2016년 말 기준 주민등록인구 수는 51,696,216명이고, 통상적으로 조현병 유병률은 전 인구의 1%로 추정하고 있고 이를 적용하면 추정 조현병 질환자의 1.4%가 이용 가능함.

- 2016년 정신보건시설 및 지역사회 재활기관에 등록되어 서비스를 제공 받은 정신질환자 수는 125,667명이며, 이중 취업자 수는 10,400명으로 나타났음. , 등록 정신질환자의 약 8.3%는 수입을 목적으로 1시간 이상 근로활동을 했다고 볼 수 있음.

- 2015년 자료 기준 등록자 중 취업자 비율은 8.5%이며, 이 가운데 4대 보험 가입률은 53.5%로 고용의 질적인 개선이 필요함(일반 장애인 취업자의 국민연금 가입률 62.7%, 건강보험 88.1%, 고용보험 51.7% 수준임)

- 지역정신보건기관 등록자 대상 연구를 보면, 지역의 복지서비스 욕구의 40-60% 정도 충족하고 있으며, 가족에 대한 교육이나 정보제공이 가장 높고, 평생교육이 가장 낮게 나타나고 있음. 지역의 욕구를 충족시키는 못하는 이유는연계기관의 양적 질적 부족 높게 나타나 중증정신질환자 서비스 수요를 충족시킬 수 있는 자원이 절대적으로 부족하다고 볼 수 있음.

 

해결 전략

 

정신의료기관 기능별 수준별 적정 운영체계 구축

  • 70%의 환자가 장기입원하고 있는 상황에서 현실적으로 점진적인 탈원화와 함께 정신의료기관의 치료인력, 치료환경과 시설, 치료프로그램 3가지 측면에서 획기적으로 개선될 수 있도록 종합대책이 필요함.

- 대상자 질병상태의 수준 및 치료프로그램의 종류에 맞춰, 급성기, 표준재활기, 요양기 등으로 나누어 각각 인력과 표준화된 프로그램 기준을 정하고, 비자발입원은 집중적 치료가 가능한 인력과 시설로 필요한 최소한의 기간동안 유지하되, 재활입원과 요양입원은 최대한 안락한 환경에서 자발적으로 입원치료가 이루어지도록 하는 시스템을 구축

- 이러한 체계가 가능한 충분한 건강보험재정을 투입하여 질 높은 서비스가 이루어지면서 입원기간이 단축되고 비자발 입원이 감소하도록 하는 접근이 필요함.

- 민간정신의료기관 시설개선기금을 한시적으로 마련하여, 낙후된 입원치료환경을 혁신적으로 개선될 수 있도록 함.

  • 표준적이고 포괄적인 정신사회재활프로그램과 수가체계를 개발하고 입원기간 동안 사전 치료계획에 기초하여 충분한 비약물치료가 제공될 수 있도록 함.

 

장기입원환자에 대한 총조사 실시

- 현재 1년이상 장기적으로 입원하고 있는 환자들에 대한 포괄적인 조사를 실시

- 장기입원환자의 임상적 상황, 가족상황, 퇴원 후 회복자원이용가능현황 등을 조사하여 이를 근거로 정신의료기관 인력, 시설, 프로그램 개선 대책 및 탈원화 시 지역사회 서비스 수요 등을 파악하고 종합적인 대책수립의 근거로 삼음.

사회적입원 방지를 위한 법제도 개선

- 정신건강심사위원회를 공식적인 공공체계로 개편하여 사회적 입원을 전략적으로 감소시킬 수 있는 기전으로 자리매김할 수 있도록 하고, 나아가, 중증정신질환의 의무적인 외래 및 지역사회치료 적용을 판단하는 일차적인 행정체계로 공식화하고, 사업입원 등 공공입원결정기구의 소속기관으로 두어 통합적이고 공식적으로 의사결정과 책임있는 실행이 이루어지도록 보장

  • 공공결정체계는 가정법원과 같은 사법입원체계 또는 준사법체계로 운영될 수 있으며, 관련하여 충분한 전담심사인력확보, 정신의료기관 및 지역사회정신보건기관과의 긴밀한 협력을 통해 실질적인 탈원화가 진행될 수 있도록 함.
  • 두고 당사자와 가족 등이 참여할 수 있는 기전을 마련하여, 초기입원 및 계속입원의 공정성과 적절성이 제대로 유지될 수 있도록 보완함.

 

사회적 입원환자에 대한 구체적인 지역사회 연계를 포함한 탈원화 전략 필요

- 대상군의 특성에 따른 차별화된 서비스 제공 전략이 필요함.

가족 동의로 퇴원했으나, 증상악화로 2-3일 안에 재입원 반복하는 대상자

지지체계 부재로 거주공간이 없고 증상관리가 되지 않아 재입원하는 대상자

자의입원으로 전환된 만성정신질환자로 퇴원의지가 없어 계속 입원하는 대상자

- 지역사회 필요 서비스

집중사례관리서비스

가족교육 등 가족지원

돌봄서비스를 포함한 주거서비스(생활시설, 주거시설 등)

  • 기반 돌봄 서비스 구축시 커뮤니티케어서비스 및 지역사회정신보건서비스와 긴밀하게 협력하는 모델을 구축하고 시범사업을 통해 검증

 

 

 

퇴원 과정

 

필요 시설 및 서비스

 

 

 

 

 

 

 

 

 

사회적

입원환자

 

동의입원

보호입원

행정입원

퇴원

가족 및

지지체계 있음

증상악화로 인한

재입원 반복

 

병원/지역기반

집중사례관리

가족교육

 

 

 

 

가족 및

지지체계 없음

자타해 위험으로

재입원

 

병원/지역기반

집중사례관리

전환시설

주거서비스

 

 

 

 

 

 

 

 

 

자의입원(장기입원)

 

생활시설

주거 및 돌봄서비스

그림. 사회적입원환자의 탈원화 흐름

정신장애인에 대한 주거, 직업재활 등 차별 없는 복지서비스 인프라 구축

- 장애인복지법의 15(장애인시설에 대한 정신장애인 이용 배제)에 대한 개정 추진

- 정신재활시설의 설치 주체를 국가로 하여 보다 체계적이고 책임있게 지역사회 정신장애인 복지지원시설이 설치되도록 추진

- 전체 장애인복지지원 중 일정 비율을 정신장애인 전용시설로 설치하도로록 하는 정신장애인복지지원쿼터제(가칭)를 실시하여 장애인 복지지원에서 차별이 발생하지 않도록 함.

 

 


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