[이동진 서울대학교 법학대학원 교수]

 

 

 

1. 현행 정신건강복지법의 문제가 무엇인지?

 

2017년 5월 30일부터 시행되고 있는 개정 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률(이하 ‘정신건강복지법’)은 1995년에 제정된 정신보건법의 여러 문제들을 보완하고자 2016년에 대대적으로 개정되었다.

하지만 안타깝게도 여전히 많은 문제들을 안고 있다. 이러한 문제들은 크게 두 가지로 나누어서 설명할 수 있다. 하나는 1995년에 제정된 정신보건법이 원래 지니고 있던 문제들이 여전히 해결되지 않은 점이고, 또 다른 하나는 2016년 대대적으로 개정이 되며 새롭게 생긴 문제들이다.

 

1> 1995년 정신보건법이 제정된 이래로 계속 문제로 지적되던 부분을 보완하기 위해 2016년에 대대적인 개정을 하였지만 개선하지 못했다.

첫째, 정신질환자를 정신병원으로 데려오는 이송 절차를 제대로 명시하지 못했다.

현행법상 시군구청장에 의한 응급입원이 아닌 이상 환자를 병원으로 강제로 데려올 수 있는 적법한 절차는 없다. 보호자가 설득을 해서 병원까지 제 발로 오지 않는 이상, 많은 부분의 보호자들이 사설 129를 이용한다. 순조롭게 입원이 되는 경우는 설사 위법이라도 쉬쉬하고 넘어가지만, 문제가 되는 경우는 사소한 절차적 문제로도 트집을 잡히고 법적 분쟁으로 이어지게 된다.

둘째, 탈수용에 대해서도 계속해서 선언을 하고 있으나 문제 해결은 되지 않고 있다. 단지 입원 시키는 과정을 까다롭게 만드는 선에서 그치고 있는 것이다.

 

2> 2016년에 대대적으로 개정이 되며 새로운 문제들이 발생했다.

우선 정신질환자의 개념 자체를 축소시켜 버렸다.

정신질환자를 치료의 필요성이 존재하고 And 자타해 위험성이 존재하고 And 일상생활에 중대한 제약이 있을 것이라고 정의 내려 버렸다. 정신질환자에 대한 차별을 줄이기 위해 정신질환자의 개념을 줄였지만 정신질환자의 인권을 보장하는데 도움이 되기는커녕 조기에 치료 받을 수 있는 권리를 막아버린 꼴이다. 또한 알코올이나 약물 중독자들의 경우 정신건강복지법의 어느 부분에 해당하는지 알 수가 없게 되었다. 법적 해석만으로는 정신건강복지법의 테두리 안에 포함된다고 생각할 수 없다.

개정 정신건강복지법은 보호의무자에 의한 입원 절차를 강화하는 방향으로 개정되었다.

이를 위해 입원하기 위해서는 반드시 서로 다른 병원 소속의 정신건강의학과 전문의 2인의 진단이 필요하게 되었다. 이는 적법절차를 마련하기 위한 수단이었으나 뜻하는 바는 전혀 이루지 못한 채 정신건강의학과 의사들에게 불필요한 업무만 가중시키고 제정의 낭비만 초래했다.

 

 

2. 이러한 문제들이 생기게 된 원인은 무엇인가요?

 

1995년 정신보건법을 제정할 당시 우리나라는 일본의 1980년대 정신보건법을 참고 했다. 이 법은 사실 1900년도에 기본 틀이 잡힌 법안이다. 당연히 현 시대에 어울리지 않는 법안이며, 1995년에만 해도, 일본에서 당시의 상황과 맞지 않아 개정을 앞두고 있는 법안이었다. 우리나라는 이 낡은 시스템을 변화 전에 받아들이게 되었다. 이러한 문제들이 어떻게 해결되는지 천천히 살펴보면서 더 나은 시스템을 도입했어야 하는데, 급히 받아들여 놓고는 문제가 붉어질 때마다 땜질식으로만 해결해 왔다. 이 당시의 기본 구조를 지금처럼 유지하는 이상 이러한 문제들은 좋아지지 않을 것이다.

 

1) 당시의 법이 도대체 어떤 구조를 가지고 있습니까?

여러 나라의 정신보건법이 제정되는 과정을 살펴보면, 감금과 격리, 수용 위주에서 치료의 대상으로 전환하는 과정들이 나타난다. 이러한 과정에서 국가가 가진 권한이 조금씩 치료권으로 이양이 되었는데, 일본은 다른 나라들과는 양상이 조금 달랐다. 일본은 다른 나라들에 비해 정신질환자에 대한 가족의 결정권이 컸다. 여러 사회 문화적인 풍습들이 작용을 했을 것이다. 이런 구조가 그대로 우리나라의 정신보건법에 반영 되었다.

우리나라의 보호의무자에 의한 입원을 살펴보면, 전 세계에 유례없이 가족에게 많은 권한을 주고 있다. 가족이라는 존재는 정신질환자와 너무 밀접하게 연관되어 있다. 그래서 직접적인 이익, 불이익이 상호간 그대로 영향을 끼친다. 이는 강제입원 절차에 있어서 법적, 치료적 절차보다 가족의 편의가 더 크게 작용을 하는데 중요한 역할을 했다. 상속, 이혼 시 재산적 이해관계에 의해서, 그냥 단순히 부양하기가 힘드니까 입원을 유도하는 경우가 많았다. 가족이 너무 많은 권한을 가지면 다른 사람의 개입이 어렵다. 이런 경우들은 일반인들이 보기에는 너무나 부당하다. 이 때문에 구금의 절차가 너무 쉽다는 의견이 지속적으로 나오고, 정신치료 기관에는 단순 돈벌이를 위해서 정신질환자를 가두어두는 ‘악’의 이미지가 입혀지고 있었다. 이를 막기 위해, 계속해서 단순 땜질식으로 개정을 했었는데, 현실적으로 바뀌는 것은 없었다.

또 하나는 앞에서도 이야기 했지만, 병원으로 데려오는 절차가 제대로 마련되지 않았다. 왜냐하면 정신질환자는 당연히 ‘가족’이 데려오기 때문이다. 설득을 해서 자발적으로 올 수 있게 하면 다행이지만 그 외에는 전부 부당한 방식을 이용하게 된다.

 

2) 이러한 문제들을 해결하기 위해 이번 정신건강복지법에서는 어떤 점들을 변경했나요?

2016년 개정법을 만들기 전부터 이런 문제에 관한 논의는 지속적으로 있었다. 이상적인 방법은 법원이 되었든, 아니면 독립적인 기관이 되었든, 환자를 직접대면하고 본인이 변론할 기회를 주는 것이다. 법원이나 독립적인 기관이 법적 구속의 정당성을 보장하고, 치료기관이 치료의 필요성을 보장하는 방식이다.

이런 이상적인 방법이 안 된다면, 차선으로 다른 절차적인 요소들을 강화하는 방법이 있다. 우리나라는 차선을 선택했지만 이마저도 고개를 갸웃하게 만드는 방법만을 강화했다. 이는 정신보건법에 대해 제대로 연구를 하지 않았기 때문이다.

정신보건법의 궁극적인 목적이 무엇인가? 정신질환자를 조기에 발견해서 조기에 치료하고, 입원 기간을 최소화해서, 환자들이 입원실이 아닌 사회에서 생활을 할 수 있게 도와주는 것이다.

그런데 우리나라에서 개정한 법을 보면 이런 궁극적인 목적은 잊어버린 채 중간 목표만을 향해 가는 듯하다. 바로 강제 입원률을 낮추고, 입원 기간을 줄이는 것이다. 마치 우리나라의 강제 입원률이 높고, 입원 기간이 길기 때문에 모든 문제들이 생겨났다고 생각하는 듯하다. 그래서 몇 개의 대안들을 합쳐서 절차를 강화하는 방안을 선택했다.

한 사람이 진단하던 것을 두 사람이 하는 것으로, 입원 후 6개월이 지나서야 재평가 하던 것을 2주 후, 3개월 후에 하는 것 등으로 조금 조금씩 절차를 강화한 것에 지나지 않는다. 겉으로 보기에는 강제 입원률도 낮아지고, 입원 기간도 줄어드는 듯 보이지만 속은 그렇지 않다. 낮아진 입원률가 줄어든 입원 기간은 조금 다른 형태로 변형되어 그대로 입원실이나 요양원에 머물기 때문이다. 정신보건법의 궁극적 목적인 조기 발견, 조기 치료, 탈원화에는 조금의 긍정적인 변화도 주지 못하는 것이다.

 

 

3. 이런 문제를 해결할 수 있는 방안은 무엇입니까?

 

사실 정답이 하나로 정해져 있지는 않다. 하지만 정답의 범위는 어느 정도 나와 있다고 생각한다. 국제적으로도 많은 논의가 되고 있다. 크게 2가지가 이루어져야 한다.

첫 번째는 적법절차가 관철되는 것이다. UN MI Principle에서 주창하는 내용이다. 2016년 헌재에서 강제 입원에 대해 위헌 결정을 내린 이유도 이러한 적법절차가 제대로 마련되어 있지 않았기 때문이다. 이런 적법절차가 마련되기 위해서는 적절한 심사를 할 수 있는 포럼이 있어야 한다. 우선 환자 보인이 나와서 자신의 이야기를 할 수 있는 기회가 있어야 하고, 환자 본인이 자신을 방어하기에 부족하다면 보조 인력이 도울 수 있는 시스템이 마련되어야 한다. 또한 이런 과정들이 법적으로 보장된 기관, 법원이든 법적 권한을 가진 독립 심사 위원회에서 이루어져야 한다. 지금도 구색을 맞추기 위해 입원적합성 심사위원회가 마련되어 있지만 이는 단지 서류 작업일 뿐이다. 일의 양만 늘려 놓은 것에 불과하다.

 

두 번째는 탈수용화를 위한 준비가 제대로 이루어져야 한다.

많은 나라에서는 이를 위해 법적 조항을 바꾸는 데 힘을 쏟는 것이 아니라, 자원을 투자하고 있다. 이것이 정신질환인지, 치료가 필요한지, 입원이 필요한지 등은 치료 전문가의 영역이다. 이러한 것들을 법적으로 구체적으로 적어 놓을 필요는 없다. 법 자체는 유연하게 만들어 놓고, 적법절차를 위한 장치들을 제대로 만드는 선에서 그쳐야 한다. 이후는 자원배분을 위한 일에 힘을 쏟는 것이다. 우리나라는 사실 이러한 정신질환자들의 인권과 건강권을 위한 정신건강복지법에는 후발 주자이다. 이상적으로 우리는 이런 후발 주자의 유리한 입장을 적절히 취사선택해야 한다.

적법절차와 탈수용화가 제대로 이루어지고 있는 나라에서도 항상 좋은 점만 있는 것은 아니다. 적법절차는 미국에서 시작하였다. 환자의 인권을 위해 인신구속의 법적 절차를 법원에서 관리하는 것이다. 하지만 법정에서 시행되는 심사가 환자에게 트라우마로 남게 되고, 정신질환자에 대한 스티그마를 더 가중시키는 경향이 있는 것으로 밝혀지고 있다.

탈수용화에 대한 부분도 마찬가지다. 가장 강력한 탈수용화 체제를 법제화한 이탈리아에서는 치료 목적의 단기 입원 외에는 수용 시설을 두지 못하게 되어 있다. 이러한 방안들이 탈수용화에는 이점으로 작용하지만 질병에 따라 병의 경과를 악화시키는 경우도 많다고 한다.

정신건강복지법은 인권 보장을 위한 법이기도 하지만, 환자에게 적절한 치료권과 건강권을 보장하기 위한 법이기도 하다. 우리나라는 이런 결과들을 잘 참고해서 더 나은 형태의 모델로 나아가야만 한다. 하지만 현실적으로 이러한 중간 단계들을 그냥 건너뛰기는 힘들다. 우선 단기적인 목표로 적법절차가 제대로 이루어지기 위한 장치들을 만들어야 한다. 정신보건법이 지속적으로 공격을 받았던 것은 여러 혐의 중 부당한 인신 구금의 수단으로 자주 악용되었기 때문이다. 이는 적법절차를 마련하는 것만으로도 해결이 가능하다.

탈수용화에 관해서는 외래치료 명령제를 비자의 입원과 연계 시키는 방안을 고려해 볼 수 있다. 외래 치료 명령을 입원한 환자뿐만이 아니라, 강제 입원의 요건에 포함시켜서 외래에서 치료를 잘 받지 않을 경우 강제 입원을 시킬 수 있는 방안을 마련해 볼 수 있을 것이다. 하지만 궁극적으로 탈수용화가 과연 법을 개정해서 이루어질 수 있는 것인지 생각해 볼 필요가 있다. 우리나라에는 정신병원에 입원해 있는 환자들뿐만 아니라, 요양기관에 머물고 있는 환자들이 퇴원해서 돌아갈 장소가 없다. 그 자체에 대한 대칙 마련이 필요하다. 시간과 자원 투입이 필요하다는 것을 정부가 인정할 필요가 있다.

 

 

문제를 해결할 수 있는 방안에 대해 조금 더 구체적으로 질문해 보겠습니다.

 

1) 우리나라에는 적법절차가 어떻게 구성되는 것이 좋을까요?

법원이 되었든, 독립 심사 위원회가 되었든 우리나라는 어느 방향으로든 진행이 가능하다. 법원이 될 경우는 환자의 트라우마틱한 과정과 스티그마의 대처법에 대해서 좀 더 심도 있는 논의가 필요하다. 독립 심사 위원회가 될 경우는 이 위원회의 판단에 법적 정당성을 부여해줄 법원의 판단이 어느 단계에서든 한 번 더 들어가야만 하고, 이 단계가 어디에 들어갈지에 대한 논의가 필요하다.

사실 이런 형태에 대한 고민 보다는 더 중요한 사항이 있다. UN MI Principle에서 가장 강조하는 사항 중 하나는, 법원이든 어떠한 독립된 심사 기구든 ‘의료인’의 도움을 적절히 받을 수 있어야 한다는 것이다. 정신건강의학과의 진단이 있는 상황에서 법적 판단이 이루어지기 때문에 이를 심사할 수 있는 의료인이 필요하다는 것이다.

 

2) 2명의 진단의사가 필요한가요?

세계적으로, 서로 다른 병원 소속의 의사 2명이 진단을 하는 사례는 없다. 또한 진단 자체가 동시에 이루어지는 것이 아니기 때문에 두 번째 이루어지는 진단 과정 자체가 독립적이지 않다. 이는 인력 낭비다. 철폐해야 한다.

 

3) 병원으로 데려오는 절차를 강화하는 방안은 어떤 것이 있을까요?

우선은 정신질환자가 의심되는 사람이 있으면 최대한 빨리 알리는 시스템이 마련되어야 한다. 어떤 나라는 특별한 제도가 없어도 잘 일어나지만, 어떤 나라는 상당히 정교한 시스템이 있어도 잘 안 되는 경우가 있다. 우리나라 역시 시스템이 제대로 마련되어 있어도 잘 안 되는 경우에 속할 것이다. 이런 경우에는 특정 직업인에 의무화하는 방법이 있다.

학교, 직장, 가정 등 사회 시스템에서 계속 주의하고 문제가 의심되는 사람은 검진 받을 수 있도록 해야 한다. 우리나라에도 이런 방법을 마련할 수 있는 법적 근거 조항은 있다. 하지만 이러한 부분들이 인권 이슈와도 많은 관련이 있어서 고려할 사항들이 많다. 예를 들어, 스스로를 정신질환자가 아니라고 생각하는 사람은, 본인이 공격당했다는 생각 때문에 신고자를 역으로 고소할 수도 있다.

정신질환자가 있다는 사실을 재빨리 알 수 있는 방법이 마련되었다면, 그 다음은 어떻게 병원으로 데려 올 것인가에 대한 생각을 해야 한다. 크게 3가지로 나누어 볼 수 있을 것이다.

첫째, 정신질환이 의심된다고 발견한 사람이 직접 데려 올 수 있다. 이때는 아마 누가 보아도 명백한 수준의 정신질환이 발견 될 경우에만 가능 할 것이다.

둘째, 경찰이나 구급대에 정신질환자의 이송을 위한 전담팀을 만드는 것이다.

셋째, 법원으로 정신질환자가 의심된다는 리포트가 오면, 출석 명령을 내리고 이에 응하지 않는다면 강제 입원 절차를 진행하는 방안을 만들 수 있다.

우리나라는 이 세 가지 중 어느 하나만 선택하는 것이 아니라 이 세 가지의 방안을 적절히 조합하는 방향으로 진행해야 할 것이다.

 

그 다음은 입원이다. 나는 모든 강제 입원의 절차가 응급 입원의 카테고리에 들어가야 한다고 생각한다. 응급 입원 3일 간의 짧은 기간 동안 입원이 필요한지에 대한 진단 여부와 적법절차에 의한 인신구금의 필요성 여부가 결정되어야 한다고 생각한다.

하지만 보호의무자에 의한 입원이 존재하는 한, 시, 군, 구청장에 의한 입원이나, 경찰이나 구급대에 의한 응급 입원은 제대로 작동할 수가 없다. 심각한 문제가 명백히 보이지 않는 이상 데려올 수 있는 방법이 없다. 이는 환자로 하여금 조기 발견, 조기 치료를 통한 빠른 회복과 사회 속에서 생활할 수 있는 기회를 잃어버리게 만든다. 정신건강복지법의 기본 구조부터 수정이 필요한 것이다.

 

 

4. 마지막으로 우리나라에서 제대로 된 정신건강복지법 실현을 위해 한 말씀 부탁드립니다.

 

이런 말씀을 드리고 싶다. 제도를 고치려고 할 때, 꼭 염두에 두어야 할 것이 있다. 우리나라는 이런 현실적인 문제를 해결할 때 그 방법이 보통 새로운 규제를 도입하는 것이었다. 절차를 복잡하게 하는 것이었다. 하지만 이런 방식은 절차 비용만 늘어날 뿐 도움이 되지 않는 경우가 많다.

이런 방식이 아니라 인적, 물적 자원을 도입해서 실제 문제가 해결될 수 있게 해야 한다. 단순한 이념을 내세우는 것이 아니라 이런 제도가 도입 되었을 때, 현실적으로 어떤 부분에서 문제점이 나오고, 이것을 어떻게 해결하면 좋을지에 대한 논의가 더 되어야만 한다.

이념이 아니라 현실이다. 의료와 관련된 부분은 더 중요하다. 현실적인 논의를 한다면, 입장 차이가 있더라도 대화가 될 것이다. 논의가 이념적인 형태로만 진행된다면 논의할수록 극명하게 갈라지는 길을 향할 것이다.

정신질환자들은 우리 사회의 가장 취약한 계층 중 하나이다. 법을 고치는 것만으로 인권 향상이 되지 않는다. 사회에서 이들을 위해 얼마나 많은 자원을 투여할 의향이 있는지가 중요할 것이다. 좀 더 현실적인 논의가 필요하다. 정신질환자들이 어떤 상황에 처해있고, 어떤 과정을 겪고 있는지, 이러한 것들을 아는 사람들이 개입되는 것이 중요하다.

20년 정신보건법 개정의 역사를 살펴보면 아쉬운 점이 너무나 많다. 정신보건법은 정신건강을 유지하고 개선할 기회를 위해서 만들었다. 처음부터 인권과 치료권을 보장하기 위해 만든 법이다. 기본적으로 범죄자의 인신구금과는 처음부터 다른 법이다. 그런데 개정의 역사는 오직 한군데만 초점이 맞춰져 있다. 인신구금법이 이렇게 쉬워도 되느냐이다. 단지 이런 쪽의 입장에서만 접근했기 때문에 절차만 자꾸 복잡하게 만드는 땜질식 개선이 이루어지고 있는 것이다.

정신보건법은 정신질환자들을 위한 강한 위력을 갖고 있는 법이다. 이것을 직접 경험하고 잘 알고 있는 사람들의 제대로 된 논의로, 제대로 된 변화가 이루어 졌으면 하는 바람이 있다. 현재 상황이 고착화되기 전에 변화의 방향을 바로 잡아야 한다.